Los errores de facturación en los servicios de atención médica son muy frecuentes. Las normas que los médicos y los hospitales deben cumplir son algo difíciles. Es de esperarse que en salas de emergencias o consultorios médicos muy concurridos sucedan estos errores. Sabemos que la mayoría de los médicos y hospitales desean hacer lo correcto: cumplir con las normas y cuidar a su familia.

Sin embargo, hay algunas personas que quieren obtener cosas gratis. Probablemente se habrá enterado de hospitales y proveedores que han defraudado al sistema. Facturaron por servicios que no habían prestado o cometieron actos más graves. Necesitamos su ayuda para detener esta situación. El estado de Texas autorizó a Texas Children’s Health Plan a implementar un programa que identifique y prevenga fraudes, abusos y despilfarros. Estos términos significan:

Fraude: Presentar reclamos falsos intencionalmente a fin de recibir el pago.
Abuso: Sacar ventaja de las lagunas legales para aumentar los pagos.
Despilfarro: Realizar pagos excesivos por falta de capacitación y educación adecuada.

Los fraudes, abusos y despilfarros perjudican a todos. Aumentan los impuestos, reducen los fondos para pagar beneficios e incluso pueden disminuir la calidad de la atención.

Estos son algunos ejemplos de fraude que se pueden observar:

• Proveedores que facturan servicios que su familia no recibió.
• Facturación de servicios diferentes a los que realmente recibió.
• Pedirle su número de identificación de miembro cuando no va a la clínica u hospital.
• Ofrecerle dinero a cambio de su número de identificación de miembro.
• Ofrecerle premios o dinero a cambio de que usted acuda a cierta clínica u hospital.

Esté atento a engaños comunes como:

• Personas que le dicen que su plan médico desea ofrecerle cierto servicio.
• Operadores de comercialización telefónica o vendedores puerta a puerta que le ofrecen servicios médicos.
• Personas que le dicen que cuanto mayor sea la cantidad de análisis que se realicen, menor costo tendrán para el gobierno.

Estas son algunas sugerencias para ayudarnos a prevenir los fraudes:

• No dé su número de identificación de miembro a ningún desconocido. Sólo a su médico o al hospital.
• No pida servicios que no necesite.
• Tenga cuidado con las personas que le dicen: “Debería usar mi clínica, ya que los servicios son gratuitos”.

¿Pueden los miembros cometer fraudes?
Algunos miembros cometen fraudes. Pueden cambiar de médico para satisfacer algún vicio, o solicitar servicios que no necesitan. Incluso pueden mentir al médico, o ponerse de acuerdo con él para cometer fraude a cambio de dinero. El fraude cometido por los miembros es ilegal y podría hacerles perder sus beneficios. O peor, podría implicar multas o cárcel.

Si sospecha de fraude, abuso o despilfarro
¿Qué debe hacer ante una sospecha de fraude? Comuníquese de inmediato con nosotros. No deje pasar un solo día.

La línea directa para denunciar fraudes de Texas Children’s Health Plan es
832-828-1320. El número de fax es 832-825-8772. Puede enviarnos un correo electrónico a TCHPFraudandAbuse@texaschildrenshospital.org.
O enviar una carta a la siguiente dirección:

Texas Children’s Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
Mail Code NB 8302
P.O. Box 301011
Houston, TX 77230-1011

Su denuncia puede ser anónima. Simplemente díganos la razón por la que considera que se está cometiendo fraude. Indique el nombre del proveedor y díganos cuál es su preocupación. Sus preguntas serán tratadas con seriedad, y se investigará cada caso. Incluso podremos transmitir su preocupación al Estado. La mayoría de las veces, le indicaremos al proveedor cuál fue el procedimiento incorrecto.

Ayúdenos
Texas Children’s Health Plan busca identificar y prevenir los fraudes. Necesitamos y apreciamos su ayuda. En caso de tener preguntas, llámenos.

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